Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những nền tảng quan trọng nhất để giảm gánh nặng chi phí khám, chữa bệnh. Đặc biệt từ ngày 1/1/2026, chính sách BHYT tiếp tục mở rộng mức hưởng 100% cho một số nhóm đối tượng, trong đó có người tham gia BHYT thuộc hộ gia đình cận nghèo và người cao tuổi từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp hưu trí xã hội.
Nhưng cũng từ đây xuất hiện một câu hỏi rất thực tế: Nếu đã có BHYT, thậm chí thuộc nhóm được hưởng 100%, có cần mua thêm bảo hiểm sức khỏe nữa không?
Theo tôi, không nên trả lời câu hỏi này bằng một chữ “có” hoặc “không”. Trước tiên cần hiểu BHYT đang bảo vệ chúng ta đến đâu, những khoản nào gia đình vẫn phải tự chuẩn bị và bảo hiểm sức khỏe có thực sự giải quyết được khoảng trống đó hay không.
Trước hết, BHYT đang bảo vệ chúng ta như thế nào?
BHYT thuộc hệ thống an sinh xã hội và có vai trò rất quan trọng trong việc chia sẻ chi phí khám, chữa bệnh cho người dân. Khi người tham gia điều trị đúng các điều kiện theo quy định, Quỹ BHYT thanh toán chi phí thuộc phạm vi được hưởng theo mức hưởng tương ứng.
Từ ngày 1/1/2026, theo Nghị quyết 261/2025/QH15, người tham gia BHYT thuộc hộ gia đình cận nghèo và người cao tuổi từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp hưu trí xã hội được áp dụng mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.
Có một chi tiết cần đọc thật kỹ ở đây: “100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng” không đồng nghĩa với “100% mọi chi phí phát sinh khi vào bệnh viện”.
Đây chính là điểm quan trọng để trả lời câu hỏi vì sao một người đã có BHYT vẫn có thể cân nhắc thêm một giải pháp bảo hiểm sức khỏe.
BHYT 100% nhưng gia đình vẫn có thể phải trả tiền
Khi nghe “BHYT 100%”, nhiều người hiểu rằng nếu vào viện thì hóa đơn sẽ bằng 0 đồng. Cách hiểu này chưa chính xác.
Mức hưởng 100% được áp dụng đối với chi phí thuộc phạm vi được hưởng BHYT và theo điều kiện, mức thanh toán do pháp luật quy định. Trong quá trình khám, chữa bệnh, người bệnh vẫn có thể phát sinh những khoản ngoài phạm vi hoặc không đáp ứng điều kiện thanh toán của BHYT.
Chẳng hạn, tùy trường hợp điều trị, người bệnh có thể có nhu cầu sử dụng dịch vụ theo yêu cầu, lựa chọn một số thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật hoặc điều kiện điều trị không thuộc phạm vi BHYT thanh toán. Ngoài viện phí, một đợt điều trị dài ngày còn có thể kéo theo chi phí đi lại, chăm sóc và những khoản sinh hoạt khác của gia đình.
Vì vậy, khi biết mình được hưởng BHYT 80%, 95% hay 100%, tôi nghĩ chưa nên dừng ở con số đó. Câu hỏi tiếp theo cần đặt ra là: Trong một đợt điều trị thực tế, BHYT thanh toán những gì và phần nào gia đình vẫn phải tự chuẩn bị?
Vậy bảo hiểm sức khỏe giải quyết phần nào?
Bảo hiểm sức khỏe là bảo hiểm thương mại, được tham gia trên cơ sở tự nguyện. Tùy từng sản phẩm và hợp đồng, quyền lợi có thể liên quan đến chi phí nằm viện, phẫu thuật, điều trị nội trú, ngoại trú hoặc những quyền lợi y tế khác.
Điểm khác biệt quan trọng là quyền lợi bảo hiểm sức khỏe không được xác định theo mức hưởng BHYT, mà căn cứ vào chính hợp đồng bảo hiểm đã giao kết.
Ví dụ: Một người điều trị tại bệnh viện và phát sinh 50 triệu đồng chi phí. BHYT thanh toán phần thuộc phạm vi được hưởng theo quy định. Phần còn lại không thể mặc nhiên kết luận rằng bảo hiểm sức khỏe sẽ thanh toán hết. Doanh nghiệp bảo hiểm sẽ xem xét khoản chi phí đó có thuộc phạm vi bảo hiểm hay không, hạn mức còn bao nhiêu, có thuộc điều khoản loại trừ không và người được bảo hiểm đã đáp ứng các điều kiện của hợp đồng hay chưa.
Bảo hiểm sức khỏe không đơn giản là “BHYT không trả thì bảo hiểm tư nhân trả”. Hai hệ thống vận hành theo hai cơ chế khác nhau.
Hiểu được điều này rất quan trọng, bởi nếu mua thêm bảo hiểm sức khỏe mà không đọc kỹ quyền lợi, chúng ta có thể tiếp tục rơi vào một cách hiểu sai khác.
Có BHYT rồi, tại sao nhiều gia đình vẫn mua thêm bảo hiểm sức khỏe?
BHYT nên được coi là nền tảng đầu tiên trong kế hoạch bảo vệ chi phí y tế. Vấn đề nằm ở nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế của mỗi gia đình không giống nhau.
Có gia đình khi ốm đau chủ yếu sử dụng cơ sở y tế và dịch vụ nằm trong phạm vi BHYT. Nếu quyền lợi BHYT đã đáp ứng tốt nhu cầu và gia đình có quỹ dự phòng đủ lớn, nhu cầu mua thêm bảo hiểm sức khỏe có thể không quá cấp thiết.
Nhưng cũng có người muốn được lựa chọn rộng hơn về bệnh viện, phòng điều trị hoặc dịch vụ y tế. Có gia đình muốn dành một khoản ngân sách cố định hằng năm để chuyển bớt rủi ro của những hóa đơn y tế lớn sang doanh nghiệp bảo hiểm, thay vì khi xảy ra bệnh mới lấy tiền tiết kiệm ra chi trả.
Với nhóm này, bảo hiểm sức khỏe có thể trở thành lớp bổ sung cho BHYT, nếu sản phẩm được lựa chọn đúng với nhu cầu và điều kiện của người tham gia.
Đừng vội hỏi “Bảo hiểm sức khỏe nào tốt?”, hãy kiểm tra khoảng trống trước
Đây là điều tôi cho rằng rất nhiều người làm ngược.
Khi muốn mua bảo hiểm sức khỏe, chúng ta thường bắt đầu bằng việc hỏi mức phí bao nhiêu, hạn mức 500 triệu hay 1 tỷ đồng, được nằm bệnh viện nào, có bảo lãnh viện phí hay không.
Những câu hỏi đó cần thiết, nhưng chưa nên là bước đầu tiên.
Trước hết, hãy kiểm tra ba lớp tài chính mình đang có.
Lớp thứ nhất: BHYT
Bạn đang được hưởng BHYT ở mức nào? Khi điều trị tại những cơ sở y tế mình thường sử dụng, phạm vi thanh toán ra sao? Những khoản nào có khả năng phải tự chi trả?
Lớp thứ hai: Quỹ dự phòng của gia đình
Nếu bất ngờ phát sinh 30 triệu, 50 triệu hay 100 triệu đồng chi phí y tế ngoài phần BHYT thanh toán, gia đình có thể tự chi trả mà không ảnh hưởng đến tiền sinh hoạt, tiền học của con hoặc những kế hoạch tài chính khác hay không?
Lớp thứ ba: Bảo hiểm sức khỏe hiện có
Nếu đã có bảo hiểm sức khỏe, đừng vội mua thêm. Hãy kiểm tra quyền lợi nội trú, ngoại trú, phẫu thuật, hạn mức, đồng chi trả, thời gian chờ, loại trừ, phạm vi bệnh viện và những điều kiện quan trọng khác.
Sau khi đặt ba lớp này cạnh nhau, khoảng trống mới bắt đầu hiện ra. Bảo hiểm sức khỏe chỉ thực sự có ý nghĩa khi nó giải quyết được một khoảng trống mà gia đình cần chuyển giao, chứ không phải vì “mọi người đều mua”.
Có BHYT rồi, trường hợp nào nên cân nhắc thêm bảo hiểm sức khỏe?
Một người có thể cân nhắc thêm bảo hiểm sức khỏe khi nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế cao hơn phạm vi mình đang được BHYT đáp ứng; muốn chủ động hơn về điều kiện khám, chữa bệnh; chưa muốn dùng tài sản tích lũy để gánh những hóa đơn y tế lớn; hoặc muốn bổ sung một lớp tài chính riêng dành cho chi phí điều trị.
Ngược lại, không phải cứ có BHYT là phải mua thêm bảo hiểm sức khỏe. Nếu ngân sách gia đình còn hạn chế, quỹ dự phòng chưa có, đang có nhiều khoản nợ hoặc quyền lợi bảo hiểm hiện tại đã tương đối đầy đủ, việc mua thêm một sản phẩm chưa chắc là ưu tiên đúng.
Với người lớn tuổi hoặc đã có bệnh nền, câu chuyện còn khác. Không phải cứ muốn mua là chắc chắn được tham gia. Doanh nghiệp bảo hiểm có thể yêu cầu thẩm định sức khỏe, áp dụng điều kiện bảo hiểm, loại trừ, điều chỉnh phí hoặc từ chối bảo hiểm tùy theo sản phẩm và tình trạng sức khỏe cụ thể.
Vì vậy, khả năng tham gia bảo hiểm khi còn đủ điều kiện sức khỏe cũng là một yếu tố nên được xem xét, nhưng không nên vì thế mà vội mua một sản phẩm chưa hiểu rõ.
BHYT và bảo hiểm sức khỏe không phải hai lựa chọn để đặt lên bàn cân
Tôi không thích câu hỏi: “BHYT hay bảo hiểm sức khỏe tốt hơn?”.
Bởi hai công cụ này không sinh ra để thay thế nhau.
BHYT là nền tảng của hệ thống an sinh. Bảo hiểm sức khỏe là giải pháp thương mại tự nguyện, với phạm vi và quyền lợi được xác định theo từng hợp đồng.
Một kế hoạch hợp lý có thể chỉ cần BHYT và quỹ dự phòng. Một gia đình khác có thể sử dụng cả BHYT, quỹ dự phòng và bảo hiểm sức khỏe. Không có một công thức giống nhau cho tất cả mọi người.
Điều cần xác định không phải là mình đang có bao nhiêu loại bảo hiểm, mà là: Nếu ngày mai có một hóa đơn viện phí lớn, phần nào đã có BHYT hỗ trợ, phần nào bảo hiểm sức khỏe có thể chi trả theo hợp đồng và phần nào gia đình vẫn phải tự chịu?
Nếu trả lời được câu hỏi đó bằng những con số tương đối rõ ràng, lúc ấy chúng ta mới thực sự biết mình đang được bảo vệ đến đâu.
Câu hỏi thường gặp
Có BHYT rồi có bắt buộc phải mua thêm bảo hiểm sức khỏe không?
Không. Bảo hiểm sức khỏe là giải pháp tự nguyện. Có cần tham gia hay không phụ thuộc vào nhu cầu khám, chữa bệnh, khả năng tài chính, quỹ dự phòng, quyền lợi đang có và khả năng được doanh nghiệp bảo hiểm chấp thuận bảo hiểm.
BHYT được hưởng 100% thì có cần bảo hiểm sức khỏe nữa không?
Vẫn cần xem xét nhu cầu thực tế. BHYT 100% là 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng theo quy định, không đồng nghĩa mọi chi phí y tế đều được thanh toán. Nếu gia đình có nhu cầu đối với những khoản nằm ngoài phạm vi đó, có thể cân nhắc một giải pháp bổ sung phù hợp.
BHYT không thanh toán thì bảo hiểm sức khỏe có thanh toán không?
Không thể kết luận như vậy. Bảo hiểm sức khỏe chỉ chi trả đối với quyền lợi thuộc phạm vi bảo hiểm và đáp ứng điều kiện của hợp đồng. Cần kiểm tra từng khoản chi phí cụ thể với điều khoản của sản phẩm.
Người có bệnh nền có mua được bảo hiểm sức khỏe không?
Tùy tình trạng sức khỏe, độ tuổi, sản phẩm và quy định thẩm định của doanh nghiệp bảo hiểm. Có trường hợp được chấp thuận bình thường, có trường hợp bị áp dụng loại trừ hoặc điều kiện khác và cũng có trường hợp không được chấp thuận.
Nên mua BHYT hay bảo hiểm sức khỏe trước?
Nếu thuộc đối tượng tham gia BHYT theo quy định, BHYT nên được xem là nền tảng quan trọng. Khi muốn tăng thêm phạm vi bảo vệ tài chính trước chi phí y tế, có thể tiếp tục đánh giá nhu cầu đối với bảo hiểm sức khỏe.
Có BHYT rồi, câu hỏi không phải là “có cần mua thêm không?”
Câu hỏi đúng hơn là: BHYT của tôi đang bảo vệ đến đâu và khoảng trống còn lại có đủ lớn để cần một giải pháp khác hay không?
Nếu khoảng trống nhỏ và gia đình hoàn toàn có khả năng tự chịu, chưa chắc cần mua thêm. Nếu khoảng trống lớn đến mức một lần điều trị có thể làm ảnh hưởng đáng kể đến tiền tiết kiệm hoặc kế hoạch tài chính của gia đình, khi đó bảo hiểm sức khỏe đáng để xem xét.
Và nếu quyết định tham gia, đừng bắt đầu bằng việc hỏi sản phẩm nào có hạn mức cao nhất. Hãy bắt đầu bằng quyền lợi mình thực sự cần, sau đó mới đối chiếu hạn mức, phạm vi bảo hiểm, thời gian chờ, loại trừ, điều kiện sức khỏe và mức phí có thể duy trì lâu dài.
BHYT là nền tảng. Bảo hiểm sức khỏe, nếu cần, là lớp bổ sung. Quan trọng nhất là hai lớp đó phải được thiết kế dựa trên nhu cầu thực tế của chính gia đình mình.
Nếu bạn đã có BHYT hoặc đang có một hợp đồng bảo hiểm sức khỏe nhưng chưa rõ hai lớp bảo vệ này đang bổ sung cho nhau như thế nào, bạn có thể cùng Thường rà lại quyền lợi đang có trước khi quyết định mua thêm. Có những trường hợp cần bổ sung, nhưng cũng có những trường hợp việc cần làm đơn giản chỉ là hiểu đúng và sử dụng tốt những quyền lợi mình đã có.
Đinh Thị Thường
Giám đốc VP Tổng đại lý Bảo hiểm nhân thọ AIA Phú Thọ
Điện thoại/Zalo: 0966 362 077
Email: contact@dinhthuongaia.com
Website: dinhthuongaia.com
Lưu ý: Bài viết cung cấp thông tin tham khảo chung, không thay thế quy định pháp luật về BHYT hoặc điều khoản của từng sản phẩm bảo hiểm sức khỏe. Quyền lợi BHYT và quyền lợi bảo hiểm thương mại cần được xác định theo trường hợp, hợp đồng và quy định cụ thể tại thời điểm phát sinh.
Nguồn tham khảo
- Nghị quyết 261/2025/QH15 ngày 11/12/2025 của Quốc hội về một số cơ chế, chính sách đặc biệt tạo đột phá cho công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe Nhân dân.
- Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
- Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
